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Sección A – INFORMACIÓN GENERAL
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Middle
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Número de membresía
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Dirección
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
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Australia
Austria
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Bahrain
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Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
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Brunei Darussalam
Bulgaria
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Burundi
Cabo Verde
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Cameroon
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Chad
Chile
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Colombia
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Congo (Democratic Republic of the)
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Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Kingdom of)
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
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French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
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Gambia
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Gibraltar
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Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
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Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland (Republic of)
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Italy
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Korea (Democratic People's Republic of)
Korea (Republic of)
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Mali
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Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Mexico
Micronesia (Federated States of)
Moldova (Republic of)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia (Republic of)
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine (State of)
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
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Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan, Republic of China
Tajikistan
Tanzania (United Republic of)
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
United States Minor Outlying Islands
United States of America
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State
Venezuela (Bolivarian Republic of)
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
Country
Empleo
*
Tipo de trabajo realizado
*
Fecha en que inicio el Empleo
*
Número de horas trabajadas por semana
*
Con que frecuencia recibe su sueldo
*
Diario
Semanal
Bi Semanal
Mensual
Tarifa de Pago por hora, día o semana
*
¿Era empleado estacional?
*
Si
No
La temporada comienza
*
La temporada termina
*
Número de dependientes en su cuenta
*
¿Dónde realiza sus funciones de trabajo?
*
En su Casa
Lugar de Negocio
Otro
por favor explique
Sección B – PÉRDIDA DE INGRESOS
Fecha en que termino el empleo
*
Razón por la terminación
*
¿Cuál es la vigencia de la pérdida?
*
Permanente
Temporal
¿Cuándo se espera que regrese a trabajar?
Sección C – DECLARACIÓN DEL MIEMBRO
Lo que está escrito en este formulario es verdadero a lo mejor de mi conocimiento. Sé que si doy información falsa a propósito, puedo estar sujeto a fraude.
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Si
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